來(lái)源：公眾號“預防界”? ? ? ? ? 作者：邵憶楠? ? ? ? ? 9月14日

今年和去年比起來(lái)，雖然國內仍舊存在新冠肺炎的散發(fā)風(fēng)險，但和去年比起來(lái)我們既有了較高的新冠疫苗覆蓋率，也聽(tīng)說(shuō)流感疫苗供應情況較去年更好，因此新指南的發(fā)布非常值得期待。

話(huà)不多說(shuō)直入正題，今年的新指南和去年相比仍舊有很多新的看點(diǎn)，還有關(guān)于新冠和流感相關(guān)更新信息的亮點(diǎn)：

流感病毒立體模型，來(lái)源：PHIL

（本文合計篩選27條內容更新以及加入2條名詞解釋?zhuān)瑑热莘譃橹改细聝热莺蛡€(gè)人的想法，即“鹵注”）

 

1.?本次指南目錄總體結構變化：

(1)?在“建議優(yōu)先接種人群”中增加了“大型活動(dòng)參加人員和保障人員”；

(2)?增設了“接種記錄及評估”章節。

?鹵注：增加活動(dòng)人員應該是考慮到2022年大型會(huì )議、賽事活動(dòng)，畢竟冬奧會(huì )要開(kāi)了，無(wú)論是新冠還是流感都需要重點(diǎn)防控；接種記錄及評估我理解是一種對安全性和有效性管理的要求，或許對這方面信息可能會(huì )用于研究分析。

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2.?流感疫苗與新冠疫苗禁止同時(shí)接種：

根據最新版指南，在摘要中就明確提到“流感疫苗與新冠疫苗的接種間隔應大于14天?！?/p>

?鹵注：任何指南的修訂和增設都是有循證依據的，或許很多人會(huì )認為這樣接種不夠便捷，但肯定是結合我國現階段新冠防控情況而制定的。

 

3.?今年沒(méi)有新工藝的流感疫苗上市：

正文第一段把“新的疫苗在我國上市”刪了。

?鹵注：去年上市了新的三價(jià)鼻噴流感減毒活疫苗（LAIV3）所以加了上邊那句話(huà)，今年一些小道消息說(shuō)重組流感疫苗會(huì )獲批，看來(lái)也是捕風(fēng)捉影，何時(shí)會(huì )上市高劑量流感疫苗、佐劑流感疫苗、細胞基質(zhì)流感疫苗、重組流感疫苗等新工藝疫苗，讓我們今年之后拭目以待吧。

但是四價(jià)流感病毒裂解疫苗兒童劑型今年是否能上市，我覺(jué)得還是有希望的。

 

4.?重點(diǎn)強調流感的全人群疾病負擔：

(1)?在第三章“疾病負擔”開(kāi)頭便提出“據世界衛生組織估計，流感在全球每年可導致300萬(wàn)-500萬(wàn)的重癥和29萬(wàn)-65萬(wàn)呼吸道疾病相關(guān)死亡”；

(2)?更新了我國國內的疾病負擔依據“我國平均每年流感導致的ILI超額門(mén)急診就診例數為300萬(wàn)，SARI住院病例數為234萬(wàn)，呼吸系統疾病超額死亡例數為9萬(wàn)”；

(3)?強調了“兒童罹患率高于成年人”；

(4)?更新并細化了老人和兒童的循證依據描述，刪除了“另一項對中國流感相關(guān)死亡負擔研究的系統綜述提示：老年人流感相關(guān)呼吸及循環(huán)系統疾病超額死亡率為30.8/10萬(wàn)至170.2/10萬(wàn)；非老年組為0.32/10萬(wàn)至2.6/10萬(wàn)；不同季節、不同病毒亞型導致的死亡也存在差異?！?/p>

?鹵注：針對老人和兒童的描述強度非常大，同時(shí)值得肯定的是，不僅優(yōu)先強調了全球的流感疾病負擔，還更新了既往采用的部分年份的估算數據，而采用了2006-2019年的最新數據。

基于上述信息和數據，我認為對于上述信息也應該做好疾病科普教育，通過(guò)各種渠道提醒人們不能小覷流感，更不能和普通的感冒混淆，強調預防重要性。在全人群疾病負擔下方還留著(zhù)2010-11至2014-15年流感流行季的數據對不同年齡人群進(jìn)行了區分，可以說(shuō)今年既要強調整體性風(fēng)險，又要關(guān)注特定人群風(fēng)險。

 

5.?增加了國內孕婦罹患流感的疾病負擔：

增加了“中國蘇州孕婦隊列的急性呼吸道感染主動(dòng)監測研究發(fā)現，2015-2016流行季納入4362名孕婦（46%孕早期、48%孕中期、6%孕晚期）隊列中，每100名孕婦的孕期中約有4人可能發(fā)生流感感染引起的急性呼吸道感染事件；該隊列另一項研究評估了2015-2018流行季孕婦流感發(fā)病率，結果顯示連續三個(gè)流行季孕婦流感發(fā)病率分別為0.7/100人月、1.0/100人月、2.1/100人月，孕婦流感發(fā)病率逐年上升?！?/p>

?鹵注：在流感疫苗接種工作中，孕婦一直是一個(gè)糾結的存在——一方面國內大部分接種單位甚至一些基層公衛機構都拒絕給孕婦接種疫苗，另一方面從專(zhuān)業(yè)角度孕婦是流感疫苗接種的重點(diǎn)人群，還有很多孕婦自己也不敢去打流感疫苗。這時(shí)候肯定有人會(huì )拿國外孕婦流感疫苗接種率說(shuō)事兒，比如抨擊中國的疾控或接種單位不負責任，但從另一方面我們應該思考，到底什么原因導致的現在這個(gè)狀況呢？

或許我們還需要——

·明確的循證依據；

·國家級各單位統一的接種建議；

·良好的科普信息渠道；

·完善的AEFI處置機制；

·良好的醫患（受種者）互信；

·有力打擊網(wǎng)絡(luò )疫苗謠言的手段。

之后，或許就會(huì )有更多孕婦能夠自愿就診接種，醫務(wù)人員也可以放心去打，無(wú)后顧之憂(yōu)的工作才能保障順利開(kāi)展。

圖片來(lái)源：世界衛生組織

 

6.?增加了兒童罹患流感的疾病負擔信息：

增加了“一項關(guān)于我國北方2018-2019流行季兒童和成人流感病毒感染率的研究發(fā)現，兒童季節性流感總體感染率（31%）和A（H3N2）亞型感染率（17%）均顯著(zhù)高于成人感染率（21%，10%）”。

?鹵注：兒童流感不僅發(fā)病多，而且并發(fā)癥也很多，但近幾年也就是廣東那篇“急性壞死性腦病”的新聞能夠震懾一下部分不給孩子接種流感疫苗的家長(cháng)，但事實(shí)上這樣嚴重程度的流感并發(fā)癥每年都在發(fā)生，只不過(guò)鮮有報道而已。

 

7.?從細節強調了兒童流感的疾病負擔：

保留了5歲以下流感樣病例就診率最的高流行季數據，刪除了去年對最低的流行季數據內容，即“2012-2013季節最低（2.4/100人年）”。

?鹵注：細節上可以看出，始終在強調兒童流感的疾病負擔，可以推測對兒童流感防護的積極態(tài)度。

 

8.?強調了學(xué)生的疾病負擔：

(1)?在學(xué)生疾病負擔開(kāi)頭就強調“以學(xué)校為基礎的流感疫情暴發(fā)往往早于并加劇季節性和大流行性流感在社區的傳播”；

(2)?增加了國內（湖北?。┮咔閿祿?。

?鹵注：學(xué)生既是流感防控的重要群體，也是依從性最好的人群，通過(guò)疫苗接種不僅能降低學(xué)生的疾病負擔，還能降低家長(cháng)和學(xué)校的各種負擔。

 

9.?醫務(wù)人員的疾病風(fēng)險信息仍缺少研究：

(1)?國內對于醫務(wù)人員的研究較少；

(2)?補充了國外醫務(wù)人員疾病負擔信息。

?鹵注：說(shuō)實(shí)話(huà)，現在我已經(jīng)不期待給醫務(wù)人員設定必須打流感疫苗才能上崗的政策要求了，只希望不懂疫苗、不懂流行病學(xué)的個(gè)別人少說(shuō)幾句影響防疫工作的話(huà)。

 

10.?老年人疾病負擔數據更新：

(1)?增加了國內（北京）的老年人流感疾病負擔數據；

(2)?增加了國內（湖北）老年人住院和經(jīng)濟負擔數據；

(3)?強調了老年人罹患流感后重癥和死亡風(fēng)險更高；

(4)?補充了國內（武漢）關(guān)于流感和新冠肺炎交叉流行的風(fēng)險以及對醫療資源的占用增加。

?鹵注：新增了很多國內的數據，并且提到了關(guān)于新冠疫情期間交叉流行的風(fēng)險，以及對醫療資源的占用問(wèn)題，這也提示了除了接種新冠疫苗外，流感疫苗接種仍然必不可少，尤其是基于目前存在Delta株威脅的背景下，流感疫苗接種工作更應當重視。

戳個(gè)洞，植入毒株，來(lái)源：PHIL

 

11.?經(jīng)濟負擔數據和健康效用數據更加充分：

(1)?增加了國內的經(jīng)濟負擔，并針對不同就診情況（門(mén)診、住院、早亡）、不同地區地區（城市、農村）、不同人群（兒童、成年人、特定基礎性疾病人群、老年人）的區別；

(2)?細化了健康效用信息，包括健康效用值變化、生存質(zhì)量變化等。

?鹵注：“健康效用（health utility）”，指個(gè)人對某一健康狀態(tài)或健康產(chǎn)出的偏好程度。但研究中一般采用健康有關(guān)的生活質(zhì)量（Health-related quality of life，HRQoL）這個(gè)名詞，這是一個(gè)多維度的概念，包括與身體、精神、情感和社會(huì )功能有關(guān)的領(lǐng)域。它超越了對人口健康、預期壽命和死亡原因的直接衡量，而著(zhù)重于健康狀況對生活質(zhì)量的影響。HRQoL的一個(gè)相關(guān)概念是幸福感，它評估了一個(gè)人生活的積極方面，如積極的情緒和生活滿(mǎn)意度?？梢岳斫鉃?，健康效用值或HRQoL評估中評估方式（如EuroQol-5 Dimension，EQ-5D）的數值越大越幸福，數值越低越不舒適，而罹患流感能夠大幅度降低這類(lèi)數值。

 

12.?增加了新的流感治療藥物信息：

除了神經(jīng)氨酸酶抑制劑外，增加了“血凝素抑制劑阿比多爾和聚合酶抑制劑法匹拉韋等”信息。

鹵注：防治結合做的最好的就是流感指南。

 

13.?今年多達10家流感疫苗生產(chǎn)企業(yè)供應疫苗：

來(lái)源：指南

 

鹵注：廠(chǎng)家很多，但是如何保持廠(chǎng)家的積極供應，或許只能是靠更多的接種需求和更優(yōu)秀的組織能力了。另外很希望國內能夠針對不同人群擴充更多生產(chǎn)工藝的流感疫苗。除此之外，國際上已經(jīng)開(kāi)展使用0.5ml劑型（國內俗稱(chēng)“成人劑型”）給6月齡到3歲兒童接種，不僅安全性仍然很好，而且免疫原性和有效性俱佳，未來(lái)是否在這方面做出調整值得期待，畢竟減少一個(gè)劑型可以帶來(lái)更低的管理成本，但確實(shí)對國內疫苗產(chǎn)量是一個(gè)挑戰（兒童流感為0.25ml）。

 

14.?疫苗對全人群有效性數據更新：

(1)?四價(jià)流感疫苗和三價(jià)流感疫苗均能誘導良好的免疫反應，對同類(lèi)型別免疫原性相當，同類(lèi)型別的血清保護率和抗體陽(yáng)轉率無(wú)顯著(zhù)性差異；

(2)?四價(jià)亞單位疫苗和四價(jià)裂解疫苗有效性相當；

(3)?刪除了國外四價(jià)流感和三價(jià)流感的RCT信息。

?鹵注：我國對四價(jià)流感和三價(jià)流感有了非常完整免疫原性信息，但有效性信息方面個(gè)人認為仍需要更多研究，尤其是需要補充和新冠同時(shí)接種或其他疫苗同時(shí)接種的相關(guān)數據。

 

15. 兒童，尤其是6月齡-35月齡兒童接種流感疫苗有效性數據更新：

(1)?既往采用的是2012年的一項meta分析，但遺憾的是只有6月齡-23月齡的數據，本次采用了2021年的最新的meta分析，年齡范圍在6月齡-35月齡，數據更加可靠；

(2)?采用了兩篇2020年發(fā)表的全新兒童有效性研究數據，并納入了預防分數（prevented fraction, PF）的概念。

 

鹵注：目前的國際研究證據支持了低齡兒童首次需要2劑流感疫苗接種才能誘導較好的體液免疫，但國際上在接種2劑后每年接種1劑的方案是基于上一年疫苗的保護持久性、免疫記憶，甚至免疫覆蓋率和疫苗供應情況提出的。而我國現階段到底是應該參考國際策略（首次2劑，之后每年1劑）還是日本策略（13歲前每年2劑）是一個(gè)值得討論的課題，而在既往研究中也發(fā)現2劑接種保護效力更高。因此，到底是參考哪種免疫策略更適合低免疫覆蓋率的區域？重點(diǎn)偏向群體保護還是個(gè)體保護？是否應該開(kāi)放≥3歲劑型為6-35月齡兒童接種？或許都可以考慮作為未來(lái)的研究課題。

名詞解釋?zhuān)侯A防分數（prevented fraction, PF），是指由于保護性風(fēng)險因素或公共衛生干預措施而避免的人口中疾病發(fā)生的比

圖片來(lái)源：pexels

 

16.?在學(xué)生群體中引入了毒株不完全匹配時(shí)的有效性數據：

明確提出了即便毒株不完全匹配，接種疫苗后也能大幅降低疾病風(fēng)險：“在流感病毒疫苗株與流行株不完全匹配的情況下，開(kāi)展北京市流感疫苗大規模集中接種仍可使流感集中發(fā)熱疫情的發(fā)生風(fēng)險大幅降低（OR: 0.50, 95% CI, 0.34,0.75）”。

?鹵注：其實(shí)既往很多人存在一種觀(guān)念，即疫苗毒株和流行株不匹配疫苗就會(huì )無(wú)效，實(shí)際上一方面即便是不完全匹配也能保護到部分匹配的病毒起到保護作用，另一方面既往也有一些關(guān)于交叉保護的研究證實(shí)流感疫苗接種后也存在交叉保護作用。

 

17.?加入了老年人的“疫苗無(wú)效性”數據：

(1)?首次在流感指南中加入了“疫苗無(wú)效性”數據，即“2020年英國一項基于生態(tài)學(xué)研究的結果提示，流感疫苗接種并不能降低肺炎全死因病死率”；

(2)?在江蘇的研究發(fā)現老年人接種流感疫苗后的抗體陽(yáng)轉率與18-59歲成年人相比基本持平；

(3)?在這部分中加入了國際上高劑量疫苗、佐劑疫苗的信息。

?鹵注：能加入更多的證據證實(shí)一個(gè)藥品（疫苗）的有效或無(wú)效都是客觀(guān)對待的表現，無(wú)需過(guò)度解讀，并且看到這里感覺(jué)是不是國家已經(jīng)在準備對老年人提供免疫原性更好的疫苗了呢？值得期待，但也需要考慮如何接受更高的不良反應風(fēng)險。

 

18.?在免疫持久性方面加入了更多描述：

加入了2020年關(guān)于免疫持久性的研究，主要是針對特異性骨髓漿細胞的。

?鹵注：不同年份體液免疫持久性差異很大，因此這項研究也說(shuō)明了設計更好免疫持久性的流感疫苗的重要性。

 

19.?添加了流感疫苗的疑似預防接種異常反應（AEFI）描述：

(1)?針對滅活流感疫苗，重點(diǎn)提到了接種疫苗后不會(huì )增加熱性驚厥的風(fēng)險；

(2)?針對成年慢病人群，接種流感疫苗不會(huì )增加不良事件發(fā)生風(fēng)險；

(3)?加入了流感減毒活疫苗的排毒信息。

?鹵注：兒童發(fā)生熱性驚厥是很常見(jiàn)的一個(gè)現象，和神經(jīng)發(fā)育不成熟有關(guān)，一些家長(cháng)甚至醫務(wù)人員都會(huì )把熱性驚厥誤判為包括流感在內的疫苗接種禁忌癥，但事實(shí)上完全無(wú)須擔心，因為熱性驚厥基本都是良性的。值得注意的是，熱性驚厥不要掐人中、不要翹嘴、不要灌湯藥、不要塞手指頭，安靜的抽一會(huì )兒就好。

 

20.?加入了同時(shí)接種流感和肺炎球菌疫苗的成本效果數據：

已經(jīng)有大量證據支持接種流感疫苗具有成本效果，而同時(shí)接種流感和肺炎球菌疫苗具有成本效果的概率為100%也是最新的數據。

?鹵注：很多人至今不知道特定慢性病人群或老年人可以接種預防肺炎鏈球菌感染的23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23），因此經(jīng)常忽略掉這個(gè)疫苗，事實(shí)上罹患流感之后不僅可能會(huì )出現病毒性肺炎，還可能并發(fā)細菌性肺炎或混合性肺炎，因此兩種疫苗雙管齊下是一個(gè)可取的措施。雖然在國外的研究中，同時(shí)接種可能會(huì )略微影響疫苗的免疫原性，但仍在可接受范圍內，因此在必要時(shí)可采用同時(shí)接種的方案。

圖源：unsplash

 

21.?疫苗相互作用中提到了不同時(shí)接種新冠和流感疫苗的原因：

缺乏充分的安全性和免疫原性數據，并且目前相關(guān)研究還沒(méi)有經(jīng)過(guò)同行評議后的論文發(fā)表，因此結合《新冠病毒疫苗接種技術(shù)指南（第一版）》的要求，間隔應大于14天。

鹵注：在現階段背景下，新冠防控雖然重要，但大多數人已完成新冠疫苗接種，在加強劑次接種啟動(dòng)前不推動(dòng)同時(shí)接種也是可以接受的方案，希望未來(lái)有更多、更好的數據后能夠在有需要的情況下推動(dòng)同時(shí)接種。

 

22.?今年流感季接種建議大幅修訂：

(1)?新版防控方案在“強化監測預警、免疫重點(diǎn)人群、規范疫情處置、落實(shí)醫療救治、廣泛宣傳動(dòng)員”中加入了“推進(jìn)多病共防”，可以看出對流感及相關(guān)疾病的防控重要性；

(2)?將“推進(jìn)”疫苗接種改為了“鼓勵”疫苗接種，體現出對流感疫苗接種的積極態(tài)度；

(3)?將醫務(wù)人員的優(yōu)先級前置，在新冠肺炎疫情出現后對醫務(wù)人員的健康重視程度大幅提升；

(4)?強調了疫苗接種工作提前性、流感疫苗接種服務(wù)持久性、門(mén)診接種時(shí)間廣泛性、接種服務(wù)工作靈活性、整體接種工作便捷性；

(5)?強調了基層流感疫苗調配機制，保障疫苗接種點(diǎn)充足供應。

鹵注：道理都沒(méi)問(wèn)題，但如何保證醫務(wù)人員、尤其是新冠防疫工作背景下的醫務(wù)人員人力以及休息時(shí)間是我更關(guān)注的問(wèn)題。

疾控、接種單位和臨床科室不同，自2020年年初至今幾乎沒(méi)有任何休息，加之大量的新冠疫苗接種工作緊鑼密鼓進(jìn)行，在這個(gè)時(shí)候如何提供更好、更有彈性的服務(wù)對一線(xiàn)人員絕對是非常大的考驗。人都會(huì )累，希望各位居民們對他們多點(diǎn)理解，說(shuō)話(huà)稍微客氣一些。

 

23.?2020-2021年流行季流感疫苗的毒株變化：

(1)?A/Victoria/2570/2019 (H1N1)pdm09類(lèi)似株

(2)?A/Cambodia/e0826360/2020 (H3N2)類(lèi)似株

(3)?B/Washington/02/2019 (Victoria系)類(lèi)似株

(4)?B/Phuket/3073/2013 (Yamagata系)類(lèi)似株（四價(jià)才有，三價(jià)沒(méi)有）

 

鹵注：和2020-2021年流行季相比，兩種甲型的推薦毒株都有更新，請接種2021年生產(chǎn)的新的流感疫苗，拒絕接種2020年或2021年年初生產(chǎn)的流感疫苗。

 

24.?增加了一類(lèi)流感疫苗接種的重點(diǎn)人群：

既往重點(diǎn)人群主要是老（老年人）、幼（6月齡及以上兒童）、?。ㄌ囟ǖ穆∪巳海?、孕（孕婦）、嬰（6月齡及以下兒童）、學(xué)（學(xué)生）、醫（醫務(wù)工作者），今年增加了“大型活動(dòng)參加人員和保障人員”。

?鹵注：既往對重點(diǎn)人群的學(xué)習方法是，把幾個(gè)人群組合，取個(gè)“老幼病孕應該去學(xué)醫”的諧音，這樣比較好記，今年加了個(gè)新群體，改成了“孕老大幼病應學(xué)醫”（孕老大的時(shí)候有病應該去學(xué)醫）……據說(shuō)諧音?？鄯?。

 

25.?禁忌癥信息更加詳盡：

(1)?針對減毒活疫苗明確提到有腦脊液滲漏（經(jīng)口咽部、鼻咽部、鼻腔、耳朵等部位）風(fēng)險的人群（如人工耳蝸植入史等），或者使用特定抗病毒藥物一段時(shí)間內禁止接種；

(2)?再次強調了雞蛋過(guò)敏不是流感疫苗接種的禁忌癥。

?鹵注：關(guān)于雞蛋過(guò)敏這事兒，最新版的藥典已經(jīng)刪除。

圖源：unsplash

 

26.?增設了信息評估要求：

(1)?要求接種信息記錄充足，5年內備查；

(2)?及時(shí)、準確報告接種信息情況；

(3)?關(guān)注AEFI情況。

?鹵注：這是一個(gè)非常好的要求，因為一方面有明確的接種信息和記錄更有利于評估現階段流感疫苗應用的各種信息，甚至可以作為研究數據使用，指導免疫策略的修訂和改進(jìn)；另一方面也有助于作為疫苗供應的參考，可以更準確的估計疫苗的需求，為企業(yè)制造疫苗提供依據，同時(shí)對于一些接種情況不理想的地區有針對性的進(jìn)行引導，提高流感疫苗免疫覆蓋率。

 

27.?以表格形式加入了不同流感疫苗的適用群體：

來(lái)源：指南

?鹵注：簡(jiǎn)單易懂，好評！

圖源：unsplash

 

總結：

總體而言，每年的流感疫苗都能帶來(lái)新的亮點(diǎn)和驚喜，基于國內的循證依據確實(shí)越來(lái)越豐富。記得有一年參加了一次國內的流感會(huì )議，現場(chǎng)的專(zhuān)家就提出會(huì )更多的加入中國的數據，在那時(shí)我覺(jué)得估計短期內無(wú)法實(shí)現，但從現在看來(lái)每一年的流感指南變化都是質(zhì)的飛躍——因為各種數據越來(lái)越“國產(chǎn)化”。另外，本次指南修訂后，個(gè)人感覺(jué)非常與時(shí)俱進(jìn)，尤其在新冠疫情背景下可以更好地指導防疫工作開(kāi)展，并且在禁忌癥、疫苗管理角度更加重視。除了接種疫苗外，記得也要戴好口罩、養成良好個(gè)人衛生習慣，生病后也要及時(shí)就醫。

附：

中國流感疫苗預防接種技術(shù)指南 （2021-2022）

 

 

 

來(lái)源：鹵煮說(shuō)苗

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